Dank seiner Stärken Stabilität und Zuverlässigkeit hat Linux längst die Arztpraxen erreicht. Wir werfen einen Blick hinter die Kulissen.

Wer Hilfe und Heilung sucht, der geht zum Arzt. Der Ablauf einer Konsultation erweist sich für den Patienten als einfach: Eine Krankenkassenkarte und gegebenenfalls ein 10-Euro-Schein reichen in vielen Fällen aus. Doch was passiert auf der anderen Seite der Rezeption beziehungsweise des Arztschreibtisches?

Ein Besuch in einer Facharztpraxis im Saarland holt es ans Licht. Der Arzt, ein Orthopäde, hat sich für Linux entschieden, als er seine Arztpraxis eröffnete, und sich vorgenommen, seine internen Arbeitsabläufe und das Verwalten der Patientenkartei komplett papierlos zu bewältigen. Damit stellte sich natürlich die Frage, welche Praxisverwaltungssoftware (PVS) komplett unter Linux lauffähig ist.

Entwicklungshürden

In medizinischen Bereich reicht es nicht aus, sich einfach eines Produkts aus einem Open-Source-Projekt zu bedienen, denn Arztpraxen und insbesondere die für die Abrechnungen zuständige Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) stellen bestimmte Forderungen an Praxisverwaltungssoftware, die Open-Source-Projekte nicht ohne Weiteres erfüllen, zum Beispiel beim Thema Abrechnung [1]. Neben dem Verwalten der Patientendaten gehören zu einer zeitgemäßen Praxissoftware auch der Zugriff auf Datenbanken für Arzneimittel, die Möglichkeit, Formulare auszudrucken sowie zu guter Letzt eine Software zum Abrechnen der Kosten.

Arzneimitteldatenbanken stehen als separate Produkte bereit, die sich in eine Praxissoftware eingearbeitet lassen. Ein Programm zum Abrechnen zu entwickeln, stellt jedoch eine nicht zu unterschätzende Aufgabe dar. Daher reicht es also nicht aus, sich als Arzt eines Tools wie zum Beispiel GNUmed [2] zu bedienen, das selbst kein entsprechendes Modul beinhaltet. Wie kompliziert die Situation in Deutschland ist, beschreibt der Kasten “Fallstrick Gesundheitssystem”.

Fallstrick Gesundheitssystem

Warum gestaltet sich das Entwickeln einer Abrechnungssoftware so schwierig? Die KBV hatte mit Beginn der EDV-Abrechnung 1988 die Aufgabe, das Datenformat für den Transfer der Daten von Arztpraxen und Kliniken zur kassenärztlichen Vereinigung zu definieren (Abbildung 1). Das klingt soweit erst einmal gut. Die bundesweite KBV fasst allerdings lediglich als Dachverband die kassenärztlichen Vereinigungen der einzelnen Bundesländer zusammen (etwa die KV Bayern [3]), die ebenfalls Anforderungen definieren.

Abbildung 1: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) legt die Abrechnungsverfahren für Ärzte fest.

Jede Arztpraxis sieht anders aus, und dementsprechend müssen Ärzte aus einer breiten Auswahl an Praxisverwaltungssystemen die richtige Wahl für ihre Praxis treffen – eine Entscheidung mit großen Auswirkungen. Neu eingerichtete Systeme müssen viele Jahre jeden Tag betriebsfähig sein, und regelmäßige Updates gehören zum Pflichtprogramm. Dafür sorgen schon allein neue Medikamentendaten, neue Praxistechnik und Änderungen im Abrechnungsverfahren.

Um die quartalsweise Abrechnung zu erstellen und an die zuständige KV zu übermitteln, gilt es die Praxissoftware immer auf dem aktuellsten Stand zu halten. Daher müssen Änderungen in den Abrechnungsverfahren immer rechtzeitig bereit stehen. Der letzte große Wurf stand zum 1. Januar 2011 an: Bereits im Juli 2009 hatte die KVB beschlossen, eine Online-Abrechnung einzuführen [4], die mit der Abrechnung für das erste Quartal 2011 zum Einsatz kommt.

Angesichts der verschiedenen Anforderungen haben sich die Softwareanbieter darauf verlegt, ihre Produkte entsprechend der Funktionen zu modularisieren. Dabei entsprechen die Module den Anforderungen der KBV, die den Begriff Praxisverwaltungssystem (PVS) genau definiert hat. Ein PVS besteht demnach aus zwei Teilen: Der erste Teil kümmert sich um das Verwalten der Patientendaten, der zweite Teil um die besagte elektronische Abrechnung.

Die KBV regelt zudem genau die Situation, wenn eine Praxissoftware weitere Funktionen beinhaltet, die nicht Teil des PVS sind, aber mit diesem zusammenarbeiten. Wenn diese Funktionen mit dem PVS zusammenspielen, handelt es sich per Definition nicht mehr um ein PVS, sondern um ein “Kombisystem”, das aus dem PVS und mindestens einem Subsystem besteht.

Praxiseinsatz

In der orthopädischen Facharztpraxis geht nichts ohne Linux. Das Herzstück bildet ein Linux-Server, auf dem OpenSuse in der derzeit aktuellen Version zum Einsatz kommt und der das Praxisverwaltungssystem Data Vital der Firma CompuGroup Medical Arztsysteme beherbergt (siehe Kasten “Firmenporträt”). In jedem Arztzimmer, im Empfang und im Labor stehen entsprechende Terminals bereit, von denen der jeweilige Anwender zentral auf dem Server arbeitet (Abbildung 2). Historisch bedingt läuft auf den Terminalrechnern noch Windows XP. Praktisch benötigt das System aber keine Funktionen des Betriebssystems. Die Devise lautet ganz einfach: Never touch a running system.

Abbildung 2: Der Linux-Server stellt zentral alle Funktionen für die Terminals in der Praxis bereit.

Während sich die Arzthelferinnen am Empfang um neue Patienten oder um das Archivieren von Labor- und Fremdarztberichten kümmern, ruft sich der Arzt im seinem Zimmer die Warteliste auf und entscheidet, wen er als Nächstes aufruft. Ein integriertes Terminmanagement arbeitet vorgeschaltet vor die Warteliste, so dass die Arzthelferinnen nicht vergessen, wer für den laufenden Tag noch eingeplant ist.

Über das System hat der Arzt jederzeit Zugriff auf die Patientenakte, um sich vorzubereiten, selbst dann, wenn der Patient bereits in einem anderen Zimmer wartet. Diese Akte enthält neben eigenen Berichten zum Patienten auch Unterlagen, die er von anderen Ärzten oder medizinischen Einrichtungen erhalten hat. Liegen diese nicht in digitaler Form vor, gelangen Sie via Einscannen in die elektronische Patientenkartei. Dementsprechend gehört der Scanner zu den wichtigsten Arbeitsgeräten in der papierlosen Praxis, um neue Dokumente zu digitalisieren. Ein gutes Dokumentenmanagement ist also auch eine Funktion, die eine Praxissoftware bereitstellen muss.

Zusatznutzen

Neben kommerzieller Software kommen in der Praxis zusätzlich auch Open-Source-Werkzeuge zum Einsatz. Die interne Kommunikation läuft raumübergreifend via XMPP über einen Instant-Messaging-Server, der sich ebenfalls auf dem Linux-Server befindet. Mit Hilfe des XMPP-Servers, auch unter dem alten Namen Jabber bekannt, haben Arzt und Arzthelfer die Möglichkeit, jederzeit miteinander zu kommunizieren, ohne das andere Personen im Raum wissen, worum es geht oder was der Arzt in diesem Moment gerade am Computer macht. Das gewährleistet effiziente Kommunikation und bewahrt die Schweigepflicht.

In der Arztpraxis darf natürlich ein Office-Programm nicht fehlen. Im vorliegenden Fall handelt es sich dabei um OpenOffice. Insbesondere das Modul zum Bearbeiten von Texten kommt beim Erstellen von Ärztebriefen und Berichten zum Einsatz. Dazu haben die Entwickler OpenOffice über eine entsprechende Schnittstelle mit dem Praxissystem verbunden.

Das ermöglicht es, auf Abruf einen Arztbericht über den Besuch und die Diagnose des gewünschten Patienten zu erstellen. Das setzt aber voraus, dass der Arzt beim Eintragen der Texte diese so verfasst, dass am Ende ein sinnvoller Bericht entsteht, der keine Nacharbeit mehr erfordert.

Doktor Tux

Linux erlaubt nicht nur den Einsatz kommerzieller medizinischer Software. Die Qual der Wahl hat der Arzt zum Beispiel bei Bildbetrachtern, die das DICOM-Format unterstützen. Hinter DICOM verbirgt sich ein offener Standard, den viele Hersteller von bildgebenden Geräten im Medizinbereich unterstützen. Der Standard sieht vor, Bilddaten eindeutig zu kennzeichnen und mit anderen Informationen gebündelt auszutauschen [7].

So erlaubt zum Beispiel Aeskulap [8] das Anzeigen entsprechender Daten in einer einfachen Oberfläche und im Vollbildmodus (Abbildung 3). Über die Programmeinstellungen lässt sich bei Bedarf eine Verbindung zu einem Server konfigurieren, der DICOM-Dateien bereitstellt. Eine Drehung am Mausrad hellt das angezeigte Bild wahlweise auf oder dunkelt es ab, auch ein Verschieben per Maus unterstützt das Programm.

Abbildung 3: Der DICOM-Bildbetrachter Aeskulap bringt nur wenige, dafür aber klar definierte Funktionen mit.

Wesentlich mehr bietet ImageJ (Abbildung 4), das zwar wie Aeskulap auch DICOM-Dateien anzeigt, darüber hinaus aber ein umfangreiches Funktionsportfolio mitliefert. Neben der reinen Anzeige von Bilddateien – neben DICOM unterstützt es TIFF, GIF, JPEG, BMP und RAW – bringt ImageJ Funktionen zur Analyse der Bilder mit. So lassen sich mithilfe der Auswahlwerkzeuge beispielsweise Flächen berechnen oder Distanzen und Winkel messen. Auch grundlegende Funktionen zum Bearbeiten von Bildern stehen bereit.

Abbildung 4: Der DICOM-Betrachter ImageJ bietet sogar Funktionen zur Bearbeitung und Analyse von Bildern.

Freie Verwaltung

Dass sich auf Open-Source-Basis auch eine zertifizierte Praxisverwaltungssoftware erstellen lässt, versucht das Projekt OpenPhysio [9] zu beweisen. Zielgruppe dieser Praxissoftware sind Physiotherapeuten, künftig sollen auch Ergotherapeuten und Logopäden hinzu kommen. Anlass für die Entwicklung eines freien Verwaltungssystems bot zum einen die Motivation, eine freie Software-Alternative zu schaffen, zum anderen sieht das Projekt Schwächen bei den kommerziellen Angeboten, vor allem in Punkto Bedienbarkeit und Übersichtlichkeit.

Das Programm befindet sich derzeit in der Entwicklungsphase und verfügt noch nicht komplett über den angepeilten Umfang. Immerhin stehen die wichtigsten Grundfunktionen bereits: So erlaubt die derzeit aktuelle Version das Verwalten von Patienten, Terminen, Kursen und Mitarbeitern. Über eine systeminterne Benutzerverwaltung lässt sich der Zugriff auf die Daten granular regeln (Abbildung 5).

Abbildung 5: Mit dem OpenPhysio Administrator legen Sie als Praxisinhaber fest, welche Verwaltungsrechte Anwendergruppen erhalten.

OpenPhysio gibt es nicht nur für Linux, sondern auch in Varianten für Windows und Mac OS X. Zu den geplanten Funktionen zählern neben einer Zertifizierung gemäß § 302 des fünften Sozialgesetzbuches unter anderem eine umfassende Buchhaltungsfunktionen, ein verbesserte Datensicherung und automatische Updates.

Die Software arbeitet gegen eine MySQL-Datenbank. Für Linux gilt es die Programmarchive über das Forum des Projektes herunterzuladen, was eine Registrierung voraussetzt. Zudem liegt die Software für Linux lediglich in Form des Quellcodes vor, den es manuell zu übersetzen gilt. Dank der vorhandenen Installationshilfe fällt das aber nicht schwer. Parallel muss der Arzt eine MySQL-Datenbank aufsetzen. Dieser Teil erfordert schon etwas Erfahrung in der Administration von Datenbanken, aber mit Hilfe einer etwas ausführlicheren Anleitung wäre auch diese Hürde leicht zu überwinden.

Einmal übersetzt, lässt sich OpenPhysio intuitiv bedienen und gefällt durch eine ansprechende Oberfläche (Abbildung 6). Hier ruft der Arzt wahlweise die Terminverwaltung oder die Kartei auf. Die Kartei gibt eine Übersicht über Patientenstammdaten, ausgestellte Rezepte, Kurse sowie Mitarbeiter. Außerdem findet sich hier eine Übersicht über abgelegte Dokumente, mit dem Ziel das papierlose Arbeiten zu ermöglichen.

Abbildung 6: OpenPhysio erscheint zeitgemäß und aus der Perspektive des Anwenders durchdacht. Das Terminmodul ermöglicht das einfache Anlegen und Auswählen von Patientendaten und das Zuweisen von eingereichten Rezepten.

Die Ansicht Termine zeigt bezogen auf Tag, Woche oder Monat die vergebenen Termine und anderen Arbeitspakete der Praxismitarbeiter an. Beim Anlegen eines Termins ermöglicht ein einziger Dialog die Eingabe der Termindaten sowie entsprechender Patientendaten. Alternativ weist der Bearbeiter dem Termin einen bestehenden Patientendatensatz zu. Einige Funktionen deuten sich bislang allerdings nur durch Buttons ohne Funktion an, Neue Versionen sollen diese Lücke schließen.

Trotz der optischen Überzeugungskraft ist es zur notwendige Praxisreife für OpenPhysio noch ein weiter Weg. Als ähnlich problematisch wie bei den Praxisverwaltungssystemen für Arztpraxen erweist sich die Tatsache, dass der Abrechnungsteil der Software eine Zertifizierung braucht. Einmal implementiert, gehören regelmäßige Updates zum Pflichtprogramm – die nächste Herausforderung für die Projektbeteiligten.

Perspektiven für den Pinguin

Das OpenPhysio-Projekt zeigt, dass es der Community nicht an der Motivation mangelt, gute Praxissoftware zu entwickeln. Kommerzielle Linux-Produkte finden ebenfalls ihre Käufer. Ärzte und Physiotherapeuten sind also bereit, auf den Pinguin zu setzen, um Ihre Praxis zu verwalten und den Patienten zu helfen. Insofern hat Linux seine Nische im medizinischen Umfeld also bereits gefunden. Allerdings gibt es derzeit noch keine Möglichkeit, als Arzt komplett auf Open-Source zu setzen, was der nächste logische Schritt wäre. Hier erweist sich das Regelwerk der kassenärztlichen Vereinigungen derzeit als Hürde.

Wer sich als Arzt mit Linux auseinandersetzt und schon immer mit dem Gedanken gespielt hat, seine Praxissoftware auf Linux umzustellen, kann diesen Schritt durchaus wagen, sofern die technischen Fragen geklärt sind. An der Verfügbarkeit liegt es jedenfalls sicher nicht, wenn Arzthelferinnen weiterhin auf Fenster aus Redmond starren. Kommerzielle Software wie Data Vital garantiert Updates und den technischen Service, den eine Arztpraxis benötigt. Denn hier handelt es sich um einen Arbeitsbereich, indem die EDV im Prinzip jeden Tag einsatzbereit sein muss und ein Ausfall zum Beispiel aufgrund eines Updates auch echten Geldverlust bedeutet. Allerdings kann gerade deshalb Linux aufgrund seiner Stabilität und konsequenten Benutzerkonzeptes punkten.